«Старикам везде у нас почет», — пелось в известной песне. Но на деле дискриминация по возрасту встречается во многих сферах жизни, в том числе и в медицине.
Зачастую пациентам преклонного возраста хирурги отказывают в радикальном лечении серьезных заболеваний, даже таких опасных, как рак. Об уникальном подходе к пациентам с раком кишечника в возрасте 80+, позволившем вылечивать до 80% из них, aif.ru рассказали директор Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского Университета Минздрава России, проктолог, профессор, доктор медицинских наук Петр Царьков и
хирург-колопроктолог, заведующий отделением этой Клиники Валерий Нековаль.
Сегодня все чаще говорят о том, что рак молодеет. Тем не менее он по-прежнему остается болезнью пожилого возраста, особенно это касается колоректального рака, считающегося возраст-ассоциированным заболеванием.
«Старикам тут не место?»
Продолжительность жизни растет, поэтому все больше пожилых попадают под внимание онкологов. Однако врачам не всегда удается оказать им качественную онкологическую помощь. Прежде всего, это касается так называемой категории «хрупких» пациентов. Именно они чаще всего остаются «за бортом», так как к ним не применяются стандарты лечения колоректального рака (КРР), которые используются у более молодых пациентов. Оперировать стариков в плановом порядке хирурги не решаются, боясь потерять их прямо на операционном столе, а если возрастные пациенты и попадают в хирургические стационары, то только экстренно. Однако летальность при экстренных операциях из-за осложнений колоректального рака у этих больных достигает 30-50%.
По словам Нековаля, сейчас в большинстве медицинских центров пациенту старческого возраста с раком кишечника и одним или несколькими сопутствующими заболеваниями, как правило, откажут в необходимом лечении. Или выполнят операцию, но не в полном объеме — с ограниченной лимфодиссекцией (удалением только части лимфатических узлов). А это снижает радикальность вмешательства, а значит, и его эффективность.
Чего боятся врачи
«К сожалению, принятый в современной онкологии мультидисциплинарный подход не учитывает специфики гериатрического пациента и не может в полной мере оценить объективный статус такого больного, — комментирует Нековаль, — ведь у пожилого пациента, помимо рака, могут быть ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хронические заболевания почек, астма, ХОБЛ и многое другое. Но помимо полиморбидности (сочетания множества патологий), для многих людей преклонного возраста характерен многофакторный синдром старческой астении, включающий в себя снижение физической силы, выносливости, а также повышающий риск инвалидности и смерти. Кроме того, наличие старческой астении в четыре раза увеличивает шансы развития серьезных послеоперационных осложнений».
На стыке гериатрии и онкологии
В Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского Университета Минздрава России, которой руководит профессор Царьков, с 2017 года впервые в России был внедрен в повседневную практику новый научно обоснованный гериатрический подход к пациентам старческого возраста с колоректальным раком. Интеграция современных достижений гериатрии в онкоколопроктологию позволила по-другому взглянуть на возрастного пациента. Оказалось, что у каждого второго больного преклонных лет с диагнозом колоректальный рак имеется свой набор синдромов старческой астении. Исследования, проведенные в Клинике, позволили впервые установить, что объем операции не оказывает большого влияния на развитие жизненно опасных осложнений в послеоперационном периоде. А наиболее неблагоприятным прогноз делает сочетание у пожилого пациента коморбидности (нескольких хронических заболеваний) и синдромов старческой астении. Самыми опасными из этих синдромов оказались недостаточность питания (мальнутриция), мышечная слабость (саркопения), нарушения памяти и сознания и старческая депрессия. Немаловажны и социальные гериатрические синдромы, такие как зависимость от окружающих. Пожилой человек боится после операции стать обузой своим близким, что становится решающим фактором, чтобы отказаться от хирургического лечения.
Поможет преабилитация
В Сеченовском университете решили, что отказывать пациентам старческого возраста с раком кишечника в медицинской помощи негуманно. Но, чтобы максимально снизить риск развития у них жизненно опасных осложнений, их нужно специально подготовить к операции. То есть заняться преабилитацией. «В первую очередь мы беседуем с пожилым пациентом и проводим его комплексную гериатрическую оценку (КГО). Это многомерный инструмент, позволяющий создать целостный портрет пациента: куда входят все его сопутствующие заболевания и синдромы старческой астении. Воздействуя на каждое звено перед операцией, мы достигаем очень неплохих результатов», — рассказывает Нековаль.
Прежде всего, врачи борются с саркопенией (атрофией мышц), так как если не скорректировать эту проблему, то после операции пациента будет сложно активизировать, что может повлечь за собой нарастание других синдромов — отказа от еды, развитие когнитивных нарушений и прочего. Поэтому пациентов усиленно кормят белковым сипинговым питанием, работают над когнитивными функциями — например, рекомендуют отказаться от просмотра телевизора, начать заучивать стихи, разгадывать кроссворды. И это доказало свою эффективность! «Так, риски когнитивной дисфункции после операции благодаря такой подготовке снизились с 20% до 8%, количество послеоперационных инфарктов составило всего 2%, а летальность стремится к нулю», — с гордостью говорит эксперт.
95 лет? Еще жить да жить!
Разработанный в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии метод преабилитации позволил подготовить к операции и выполнить ее не только у соматически здоровых, но и у «хрупких», полиморбидных гериатрических пациентов. Руководитель Клиники профессор Царьков говорит: «Мы остались верны своей концепции в лечении колоректального рака, выполняя необходимый объем хирургической помощи, включая и расширенные лимфодиссекции, необходимые при второй, третьей и даже четвертой стадии КРР. Мы впервые в России и, вероятно, в мире показали 80%-ную выживаемость у гериатрических пациентов с колоректальным раком. И это удивительный результат».
Сегодня в Клинике наблюдаются около 300 гериатрических пациентов с КРР — это самая большая группа таких пациентов в мире. Средний возраст тех из них, кто был прооперирован в Клинике, составляет 83 года, при этом 40 из них — старше 85 лет, а самому старшему прооперированному больному — 95 лет! При этом ранняя послеоперационная и 30-дневная летальность в данной когорте больных — ниже 2%.
Лечение пожилых больных невозможно без поддержки родственников. Именно они играют решающую роль в предоперационной подготовке пациента, который сам вряд ли сможет изменить свой привычный образ жизни. И, конечно, их поддержка и внимание необходимы после операции.
Неотъемлемое право каждого
«Отказывать пожилым пациентам в полноценном оперативном лечении негуманно и неэтично. Здоровье нации определяется здоровьем долгожителей, чем их больше, тем выше продолжительность жизни в стране в целом. Таким образом, наш научный подход позволяет нам оперировать почти всех пожилых больных, которые к нам обращаются», — подчеркивает Нековаль.
Развитие направления продолжается. И если некоторое время назад больных преклонного возраста предпочитали оперировать только открытым способом, то сейчас в Клинике колопроктологии процент лапароскопических вмешательств (через проколы в брюшной области) на порядок превышает процент открытых операций. А применение роботической хирургии позволяет значительно сократить период послеоперационной реабилитации.
«В нашей Клинике пациентами старшей возрастной группы занимается мультидисциплинарная команда. Она включает: хирурга, онколога, колопроктолога, анестезиолога, а также кардиологов, невропатологов, эндокринологов, врачей-гериатров и других специальностей, — отмечает Царьков. — Именно данный подход позволяет получить такие впечатляющие результаты лечения у пожилых больных. Следует отметить, что новый гериатрических подход к пациентам старческого возраста с колоректальным раком, разработанный в Клинике, признан Гериатрическим сообществом уникальным».
